Prontuário Médico

O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositário do segredo médico do paciente. É constituído por:

Ficha clínica com as seções: identificação, anamnese (queixas, antecedentes, história mórbida pregresa e história da doença atual), exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico;

Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos, etc.;

Folha de evolução clínica;

Folha de pedido de parecer (que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na de evolução clínica);

Folha de prescrição médica, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada,

Quadro TPR ( temperatura – pulso – respiração) é a primeira folha do prontuário quando em uso, e

Resumo de alta / óbito.

É direito de todo paciente ou seu responsável legal, por si ou por advogado constituído, obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida incontinenti. Fala-se em cópia pela facilidade de serem obtidas e pela aceitação geral das mesmas, porém há quem exija o original e neste caso a cópia ficará no arquivo médico do serviço ou da instituição.

2 Comentários

  1. Fatima disse:

    Minha mãe foi internada nos Hospital Santa Marcelina no dia 23/12/2021 com problemas respiratório devido uma quadro de insufiência cardíaca e Edema Pulmonar, e pressão alta devido a gravidade ela ficou na semi-UTI na area amarela , quando fui visitá-la no dia 26/12/2021 por volta das 14hs ela se encontrata muito agitada e amarrada nos pulsos, porque nos braços estava com roxo dos dois lados , e a única informação da enfermeira responsável Tamaris esse procedimento
    e para que ela não soltasse o acesso e o aparelho respiratório , ela foi contida na cama (amarrada com faixa ao ponto de ficar imóvel e ainda mais agitada. Naquele momento da visita apesar da agitação ela estava com quadro de melhora segundo a propria enfermeira, no entanto o quadro se agravou nessas ultimas horas, e mesmo assim o Hospital em nenhum momento fez contato com a família, ele veio a óbito por volta das 3:55am, e eu fui comunica as 16:30 para comparecer urgente no Hospital.
    Como tenho dúvidas sobre o que aconteceu nessas ultimas horas enquanto minha mãe de 86 anos apesar dos problemas Cardíacos e muito falta de ar, acredito que esse agitação por estar amarrada foi a causa principal do óbito. Preciso de ajuda porque não tivemos acesso em nenhum momento ao prontuário da paciente. Nada vai me trazer minha mãe de volta, mas se ela foi vítima de negligência médica precisamos saber. Aguardo retorno urgente.

    • Silas Muniz disse:

      Fatima, primeiramente sinto muito pela sua perda. Quanto ao caso recomendo providenciar cópia integral do prontuário hospitalar. O paciente ou seu responsável tem direito à cópia do prontuário. Normalmente a cópia do prontuário é fornecida em até 30 dias. Segundo o artigo 88 do Código de Ética Médica é vedado ao médico negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, bem como deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada. Além disso, o Conselho Federal de Medicina em 2014 recomendou que todas as instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar forneçam cópia de prontuário do paciente falecido quando solicitados pelo cônjuge/companheiro ou por parentes até o quarto grau, desde que comprovado o vínculo familiar. Com a documentação em mãos nos procure que podemos submeter o caso à avaliação médica.

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